Souvent associées à la vieillesse et présentées comme “une belle mort” pour leur caractère instantané, les pathologies cardiaques sont mises de côté. Même s’il est vrai que la cardiologie est l’une des disciplines médicales ayant le plus progressé ces dernières années, il n’en reste pas moins que les maladies cardiovasculaires continuent de tuer. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité chez l’homme (juste après le cancer) et la première cause chez la femme. Elles touchent tous les âges, du fait de l’augmentation des risques que sont le tabagisme, l’obésité, la sédentarité et le stress… Dans ce dossier, nous traiterons plus particulièrement des arythmies cardiaques, c’est à dire des troubles du rythme du coeur.

Par Coralie Bouisset

Douleurs physiques et psychiques, isolement social, dépendance accompagnent les maladies cardiovasculaires, touchant des populations plus jeunes puisque exposées à des risques davantage présents dans notre vie. Mais avant d’aborder ces différentes pathologies, il est important de comprendre de quelle manière fonctionne cet organe vital.

Le coeur est divisé en quatre cavités : deux oreillettes et deux ventricules. Le sang veineux arrive dans l’oreillette droite, passe dans le ventricule droit pour être envoyé dans les poumons où il va se charger en oxygène. Puis il revient au coeur, cette fois du côté gauche, d’abord dans l’oreillette puis dans le ventricule afin d’être propulsé dans tout le corps, et le circuit recommence. Le coeur doit se contracter selon un rythme bien précis. Le myocarde, muscle qui le constitue, reçoit des messages sous forme d’impulsions électriques. La particularité de cet organe est qu’il possède son propre générateur d’électricité. Le courant électrique naît en un point précis du cœur (de l’ordre de quelques millimètres de diamètre), appelé nœud sinusal, situé au sommet de l’oreillette droite. Cette source est constituée d’un amas de cellules capables de fabriquer un courant électrique de quelques millivolts. Partant du nœud sinusal, le courant se propage en tache d’huile dans le muscle cardiaque. Il circule dans les deux oreillettes jusqu’à leur base, provoquant leur contraction. d’où il converge vers la cloison séparant oreillettes et ventricules, au niveau d’un relais électrique appelé nœud auriculo-ventriculaire (NAV). A partir du NAV, l’influx progresse dans les deux ventricules, droit et gauche simultanément, empruntant les voies conductrices très rapides que sont le faisceau de Hys et le réseau de Purkinje, jusqu’à la pointe du cœur, provoquant alors la contraction des ventricules. Grâce à différentes ramifications, le message électrique progresse dans les oreillettes, puis dans les ventricules. Les différentes cavités du coeur se contractent alors, à un rythme de 60 à 100 battements par minute au repos, fréquence normale du coeur. Dans certaines circonstances anormales, il arrive que la transmission de l’influx électrique du cœur soit ralentie, voire interrompue, ralentissant le rythme cardiaque. C’est ce qu’on appelle la bradycardie. À l’inverse, si le tissu nodal génère une activité anormale, cela peut déclencher des extrasystoles ou des tachycardies. C’est ce qu’on appelle les troubles du rythme cardiaque. Ces derniers sont loin d’être toujours graves. En se faisant surveiller régulièrement par son médecin, en respectant certaines mesures de prévention, en prenant au besoin un traitement adapté, il est possible d’en limiter l’expression et donc les risques de complications.

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Diagnostic

Pour diagnostiquer une arythmie, votre médecin traitant vous posera d’abord des questions sur vos antécédents médicaux et vous fera subir un examen médical complet. Ensuite, votre cardiologue vous fera probablement passer quelques tests avant de vous conseiller un traitement. Voici les examens auxquels vous pourriez être confrontés.

• Électrocardiogramme (ECG)

Il s’agit d’un test qui étudie le fonctionnement du cœur en mesurant son activité électrique. À chaque battement cardiaque, une impulsion électrique (ou « onde ») traverse le cœur. Cette onde fait contracter le muscle cardiaque afin qu’il expulse le sang. L’ECG enregistre cette activité électrique que le médecin peut qualifier de normale ou irrégulière. Ce test peut vous être prescrit si vous êtes atteint d’arythmie ou que vous souffrez de douleurs à la poitrine ou de palpitations. L’ECG permet de détecter les arythmies, dépister des problèmes cardiaques (crise cardiaque récente ou en cours), un blocage des artères coronaires, des régions endommagées du muscle cardiaque (causées par une crise cardiaque antérieure), la dilatation du volume du cœur et l’inflammation de la membrane qui le recouvre (péricardite). Il peut aussi détecter des troubles non cardiaques comme les déséquilibres d’électrolytes et les maladies pulmonaires, surveiller la récupération à la suite d’une crise cardiaque, la progression d’une maladie cardiaque ou l’efficacité de certains médicaments ou d’un stimulateur ainsi qu’écarter les possibilités de maladies du cœur chez les personnes en attente d’une intervention chirurgicale.

Un ECG est une intervention indolore et non invasive (aucune injection) qui dure une dizaine de minutes. Six à douze électrodes sont généralement fixées à divers endroits de votre corps comme le bras, la jambe et la poitrine, grâce à des petites ventouses ou des timbres adhésifs. Des senseurs, situés dans les électrodes, détectent l’activité électrique du cœur dont les résultats se présentent sous forme de tracé que votre médecin se charge d’interpréter.

• Etude électrophysiologique(EEP)

Ce test aide à déterminer de quel type d’arythmie vous souffrez ainsi qu’à identifier ce qui peut être fait pour la contrôler. Toutes les personnes présentant des battements irréguliers ne devront pas nécessairement subir une EEP (un ECG peut suffire).

Lors de cet examen, des cathéters sont insérés par une veine du bras, de l’aine ou de la jambe et dirigés vers le cœur afin d’enregistrer son activité électrique. Vous serez allongé sur une table spéciale et relié à un appareil d’ECG. On vous installera une perfusion et la région entourant la zone d’insertion sera désinfectée. Par le biais d’une anesthésie locale, vous évitant ainsi de ressentir toute douleur, le cathéter sera délicatement guidé par une veine vers le côté droit de votre cœur.

Des impulsions électriques contrôlées vous seront alors administrées afin de vérifier comment votre cœur réagit. Des médicaments peuvent également être expérimentés lors de cet examen afin de vérifier lesquels seraient susceptibles d’entraîner une cessation de vos arythmies. Une fois les schémas électriques responsables de vos troubles identifiés, des ondes radio pourront être envoyées par cathéter afin de les détruire (ablation). Une étude électrophysiologique de diagnostic dure habituellement entre une et deux heures et une intervention d’ablation peut nécessiter une à quatre heures supplémentaires. On vous ramènera ensuite à votre chambre où vous pourrez vous reposer, tout en étant sous surveillance pour une période variant de quatre à six heures. Pour la réalisation de cet examen, une petite préparation est nécessaire comme par exemple être à jeun à compter de minuit, la veille de l’intervention.

• Électrocardiogramme d’effort (Épreuve d’effort)

Une épreuve d’effort enregistre la réaction de votre cœur au cours d’un exercice physique soutenu, habituellement en marchant sur un tapis roulant durant 15 à 30 minutes. En règle générale, ce test est effectué afin de cibler la cause exacte d’une douleur thoracique inexpliquée, surtout en cas de soupçon de maladie cardiovasculaire comme une insuffisance coronarienne ou en cas de suivi de ce type de pathologie. Si vous avez subi une crise cardiaque ou une intervention à cœur ouvert, cet examen peut servir à déterminer la quantité d’effort ou d’activité physique que vous pouvez faire sans risque. Ce test peut aussi être conseillé si vous présentez des arythmies, des palpitations (cognements inhabituels ou sensation de palpitation du cœur), des étourdissements ou une fatigue excessive. Réalisé en clinique ou à l’hôpital, ce test consiste à marcher sur un tapis roulant (ou parfois à pédaler sur un vélo stationnaire). De petites électrodes métalliques sont fixées à votre poitrine. Pendant votre marche, un technologue surveille l’activité et le pouls de votre cœur, votre respiration et votre pression artérielle. Graduellement, la vitesse du tapis est augmentée et vous devez marcher plus rapidement. Le médecin peut ainsi observer la manière dont votre cœur s’adapte à ces défis croissants. Le test se poursuit jusqu’à ce que votre cœur batte aussi rapidement que possible, soit dans le respect de vos limites ( atteinte de votre capacité maximale à l’effort selon votre âge et votre état de santé), ou jusqu’à ce que vous ressentiez des douleurs thoraciques. Cet examen est généralement sécuritaire, bien qu’il puisse déclencher des douleurs thoraciques ou des arythmies. Assurez-vous de signaler à quelqu’un toute sensation d’inconfort ou autres symptômes que vous pourriez ressentir. Côté préparation, portez des vêtements et des chaussures confortables pour l’activité physique. Il vous sera probablement demandé de ne pas fumer ou manger au cours des deux heures précédant le test. Informez votre médecin de tous les médicaments que vous prenez.

• Enregistrement ECG par la méthode Holter

Appelé aussi enregistrement Holter, il est habituellement utilisé pour diagnostiquer les anomalies du rythme cardiaque, plus spécifiquement pour trouver l’origine des palpitations ou des étourdissements. Pour ce faire, vous devez porter un petit appareil d’enregistrement de l’ECG, appelé moniteur Holter, qui est relié à des électrodes placées sur votre poitrine, permettant une lecture de votre pouls et de votre rythme cardiaque au cours d’une période minimale de 24 heures. Votre rythme cardiaque est alors transmis et enregistré sur bande, puis numérisé afin d’être analysé pour découvrir ce qui cause votre arythmie. Avec certains moniteurs comme l’ECG ambulatoire, il est même possible d’appuyer sur un bouton pour enregistrer le rythme cardiaque au moment où vous ressentez des symptômes. Cet appareil est plus petit que le Holter et peut même se porter au poignet comme une montre-bracelet. Ainsi, au moment où vous ressentez des symptômes d’arythmie, vous pouvez téléphoner au poste de surveillance pour qu’on procède à l’enregistrement. Si vous n’avez pas accès à un téléphone, vous pouvez sauvegarder l’information et la relayer par la suite.

• Tests d’inclinaison

Utiles en présence d’évanouissements inexplicables, ils aident les médecins à comprendre comment votre posture affecte votre pression artérielle. L’objectif de ce test consiste donc à découvrir si certains médicaments ou positions déclencheront une arythmie ou d’autres symptômes. Au cours de ce test, il vous sera demandé de vous allonger sur un lit spécial qui peut être incliné à divers angles. Vous serez retenu de façon sécuritaire par des sangles. Votre cœur et votre pression artérielle seront surveillés tout au long du test. De plus, une perfusion installée dans une veine de votre bras permettra de vous administrer divers médicaments tout au long du test. Le lit où vous serez allongé sera ensuite basculé pour vous faire passer de la position inclinée à une position quasi verticale. Au même moment, des médicaments pourront vous être administrés par le biais de la perfusion. Certains d’entre eux pourraient causer des effets secondaires tels que des maux d’estomac, des nausées, des vertiges ou une accélération du pouls. Ils seront toutefois de courte durée. Vos réactions aideront souvent le médecin à déceler la cause exacte de vos arythmies. Ce test peut varier en fonction des patients et dure habituellement entre 30 minutes et deux heures.

Causes et facteurs

Les lésions attribuables à de nombreuses maladies du cœur ou à d’autres troubles cardiaques peuvent être à l’origine d’une arythmie, par exemple : une coronaropathie, une crise cardiaqueantérieure, l’hypertension; une valvulopathie, certaines formes de cardiopathie congénitale ou de cardiomyopathie… Les patients souffrant d’arythmie ont souvent un cœur normal. D’autres maladies ou substances peuvent être à l’origine de cette affection, par exemple : les troubles d’origine génétique (héréditaires), le diabète, des troubles endocriniens (comme des problèmes liés au fonctionnement des glandes thyroïdes)… Certains facteurs favorisent aussi fortement l’apparition de ces troubles du rythme. On recense notamment l’âge avancé du patient, l’abus d’excitants cardiaques comme la caféine, le tabagisme, l’alcool, certains médicaments et drogues, des facteurs psychiques également comme la dépression ou le stress ou même un changement climatique trop brutal. Attention, il est important de comprendre que les troubles bénins du rythme cardiaque n’influencent pas la durée de vie d’un individu. Il convient cependant de respecter quelques recommandations simples et de veiller à une activité physique adaptée et sans stress… Adoptez une bonne hygiène de vie !

Les traitements

L’objectif du traitement des arythmies cardiaques est à la fois de soulager les éventuels symptômes et de prévenir une aggravation ou des complications vasculaires (comme un accident vasculaire cérébral par exemple). Diverses possibilités s’offrent donc au médecin qui vous suit : traitement de la cause lorsque celle-ci est connue (hypertension artérielle, trouble de la thyroïde…) ; médicaments destinés à régulariser voire à renforcer le cœur ; médicaments anticoagulants pour éviter la formation de caillots. La pose d’un dispositif implantable (stimulateur ou défibrillateur automatique) ou une chirurgie correctrice peuvent être envisagées. Des mesures d’hygiène de vie (alimentation, exercice physique, sevrage tabagique) sont également proposées.

• Les médicaments

Les médicaments destinés à traiter les troubles du rythme cardiaque (dits médicaments antiarythmiques) sont organisés en quatre classes selon leurs modes d’action : les stabilisants de membrane, les bêta-bloquants (qui ralentissent et renforcent les contractions du cœur), l’amiodarone (une substance iodée qui agit sur les troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire) et les inhibiteurs calciques. Evidemment, l’efficacité de ces traitements varie selon les patients et les causes des troubles du rythme observés. Certains de ces médicaments sont également utilisés pour réduire une fibrillation auriculaire ou ventriculaire (« cardioversion médicamenteuse »). Parce que leur usage est délicat, les médicaments des troubles du rythme du cœur ne sont prescrits que lorsque ces affections provoquent une gêne notable au quotidien, ou s’ils exposent à de graves conséquences. Dans tous les cas, ces substances doivent être prises en respectant la prescription du médecin (doses et horaires de prise). De plus, et cela est très important, ces médicaments peuvent interagir avec de nombreuses autres molécules: la vigilance est indispensable. Aucune automédication sans consultation préalable !

• La rythmologie interventionnelle

Dans certains cas d’arythmie, l’implantation d’un dispositif permet d’aider le cœur à fonctionner correctement.

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Les stimulateurs cardiaques

«Les stimulateurs permettent d’éviter un ralentissement excessif du cœur, explique le Docteur Jean-Louis Lloret, cardiologue à l’Institut Arnault Tzanck de Mougins. C’est un petit dispositif que l’on implante près du cœur et qui sert habituellement à traiter les bradycardies.» En effet, le stimulateur cardiaque surveille l’activité électrique et émet une petite impulsion en réaction à un battement cardiaque trop lent. Il en existe différents types, présentant des caractéristiques diverses. Le choix varie selon la situation du patient. Généralement, les stimulateurs cardiaques sont composés de deux principaux éléments : le générateur d’impulsions, parfois appelé « pile », et d’un ou deux fils électriques, les « sondes ». Le générateur d’impulsions contient une pile, un dispositif électrique et des composantes électroniques assurant le bon fonctionnement du stimulateur cardiaque. Les sondes sont des fils électriques qui relient le générateur à la région du cœur où ils sont fixés. Pour aider votre cœur à battre normalement, le stimulateur cardiaque génère une très petite impulsion électrique qui se propage dans les sondes jusqu’au muscle cardiaque. Les impulsions sont générées au besoin pour garantir une fréquence cardiaque adéquate.

Les défibrillateurs

«Ils permettent d’arrêter les troubles du rythme rapide, mettant la vie du malade en danger, et évitent ainsi, le risque de mort subite chez les cardiaques, précise le cardiologue. Ils sont mis en place au cours d’une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie locale. Nous plaçons ainsi dans une ou plusieurs veines des sondes allant jusqu’aux cavités cardiaques.» Ces dernières sont reliées à un boitier métallique placé sous la peau devant le muscle pectoral droit ou gauche. La durée de l’intervention est de l’ordre d’une heure, sauf pour les appareils “triple chambre” qui nécessitent la mise en place d’une troisième sonde pour stimuler le ventricule gauche en cas d’insuffisance cardiaque importante : ceci est nettement plus difficile et l’intervention est donc prolongée. Le DAI (défibrillateur automatique implantable) ressemble au stimulateur cardiaque. C’est un petit appareil implanté sous la peau qui détecte les rythmes cardiaques pouvant être nocifs. Lorsqu’il détecte un rythme cardiaque ventriculaire rapide anormal, il envoie une série d’impulsions rapides, appelées « impulsions anti-tachycardiques », ou une décharge électrique au cœur afin de rétablir rapidement des battements réguliers. De plus, le DAI peut déterminer si votre cœur bat trop lentement et lui envoyer un signal électrique pour rétablir un rythme cardiaque normal. Il en existe plusieurs modèles, chacun ayant un mode de fonctionnement légèrement différent. Le choix du type de DAI varie selon la situation du patient. Il est composé de deux pièces importantes : le générateur d’impulsions (souvent appelé “pile”) et un ou plusieurs fils appelés “sondes”. Le générateur d’impulsions contient une pile, un dispositif électrique et des composants électroniques. Une fois le générateur implanté, il est programmé pour reconnaître les rythmes cardiaques nocifs.

L’ablation par radiofréquence des troubles du rythme rapide

Les cathéters sont introduits par la veine fémorale et éventuellement par la jugulaire droite. En cas d’ablation dans le cœur gauche, il peut être nécessaire de ponctionner l’artère fémorale gauche. L’ablation consiste à délivrer un courant électrique de radiofréquence sur le tissu cardiaque responsable du trouble du rythme. Au préalable, il est donc nécessaire de pratiquer une exploration électrophysiologique par les cathéters, que l’on appelle communément un «faisceau de His». Suivant les cas, cette exploration peut être pratiquée seule dans un premier temps, et l’ablation par radiofréquence au cours d’une deuxième hospitalisation, ou bien les deux (exploration et ablation) peuvent être faits au cours de la même séance. Le risque de ces véritables interventions à cœur fermé est très variable en fonction de la localisation du trouble du rythme à traiter, et sera expliqué directement par le praticien responsable au patient au cas par cas. L’exploration du “faisceau de His” est un examen bref (30 minutes) pratiqué sous anesthésie locale. L’intervention d’ablation est également faite sous anesthésie locale, avec éventuellement injection de médicaments antalgiques par l’anesthésiste, et est un peu plus longue (environ une heure).