Deuxième maladie neurodégénérative après Alzheimer, la maladie de Parkinson touche 1,5 % de la population de plus de 65 ans. Plusieurs formes de cette pathologie existent  et se distinguent par leur nature, leurs symptômes et leur évolution.

Par Coralie Buisset

La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative résultant de la mort lente et progressive de neurones du cerveau. Affection dégénérative, très rare avant 45 ans, elle touche autant les hommes que les femmes. Au total, entre 100 000 et 120 000 personnes sont atteintes en France, et environ 8 000 nouveaux cas se déclarent chaque année. Et compte tenu du vieillissement de la population, l’incidence de la maladie progresse… Au coeur de cette pathologie ? Un déséquilibre de dopamine. Les cellules nerveuses atteintes par la maladie de Parkinson se situent dans une zone appelée « substance noire », au centre du cerveau et produisent de la dopamine, un messager chimique qui permet le contrôle du mouvement et qui agit aussi dans la sensation de plaisir et de désir. Leur mort crée donc un manque de dopamine. A l’accoutumée, un équilibre délicat entre les quantités de dopamine et d’acétylcholine sont en charge du contrôle des mouvements. Si l’équilibre est rompu, les symptômes apparaissent : tremblements, rigidité et perte de coordination. Il pourrait s’agir également de l’accumulation de radicaux libres, d’un déficit énergétique ou métabolique, ou encore d’un processus inflammatoire. Ces différentes pistes sont actuellement à l’étude.

Sources de la pathologie

Ce qui cause la perte progressive de neurones dans la maladie de Parkinson reste inconnu dans la plupart des cas… Les scientifiques s’entendent pour dire qu’un ensemble de facteurs génétiques et environnementaux interviennent, sans toujours pouvoir les définir clairement. Selon les dernières études, l’environnement jouerait un rôle plus important que l’hérédité mais les facteurs génétiques seraient prédominants lorsque la maladie apparaît avant l’âge de 50 ans. En tête de liste, l’exposition précoce ou prolongée à des polluants chimiques ou à des pesticides, dont les herbicides et les insecticides. La maladie de Parkinson fait d’ailleurs partie du tableau des maladies professionnelles du régime agricole. La MPTP, une drogue contaminant parfois l’héroïne, peut causer de manière soudaine une forme grave et irréversible de la pathologie ainsi que l’intoxication au monoxyde de carbone ou au manganèse. Il existe aussi des facteurs environnementaux qui semblent protecteurs. C’est le cas du tabac ou encore du café, peut être en raison de leur effet stimulant sur les neurones à dopamine.

Une évolution lente

La maladie de Parkinson est une maladie chronique, d’évolution lente et progressive, dont le début est insidieux. La phase préclinique de la maladie, c’est à dire avant l’apparition des premiers symptômes, dure probablement plusieurs années. Pendant cette période, le cerveau compense la baisse de dopamine par des processus de plasticité, permettant un fonctionnement cérébral normal. Les patients restent asymptomatiques jusqu’à ce que 50 à 70% des neurones à dopamine soient détruits et que le cerveau ne soit plus en mesure de compenser.

Les stades d’évolution

Stade I : premiers signes unilatéraux, ne gênant pas la vie quotidienne.
Stade II : signes encore unilatéraux, mais entraînant une gêne.
Stade III : signes bilatéraux, posture modifiée, pas de handicap grave, autonomie complète.
Stade IV : handicap plus sévère, marche encore possible, autonomie limitée.
Stade V : marche impossible (fauteuil roulant, alitement), perte d’autonomie.

Parkinson P20-25 bis

Une triade de symptômes moteurs

Le diagnostic de la maladie de Parkinson repose sur l’existence de trois principaux symptômes moteurs. Ils ne sont pas forcément tous présents en même temps et peuvent être d’intensité variable. Ils restent longtemps asymétriques, ne touchant qu’un côté du corps. L’akinésie est le premier d’entre eux. Il s’agit d’une lenteur dans la mise en œuvre et la coordination des mouvements, qui interfère avec toutes les activités de la vie courante, y compris la marche. Le démarrage est difficile, parfois en piétinant sur place, puis avec de petits pas, les pieds « collés » au sol, les bras immobiles ne se balançant plus… Parfois, le blocage survient après le démarrage, le patient étant alors brutalement arrêté, tout-à-coup incapable d’avancer, les pieds collés au sol : c’est le phénomène d’enrayage cinétique. L’akinésie se remarque souvent précocement durant l’écriture, qui devient plus difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). Le visage aussi est touché, avec des traits figés, peu expressifs, un regard fixe. La parole est rare, mal articulée, monotone. L’akinésie est donc responsable d’une perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui s’effectuent sans que l’on y pense en temps normal. L’hypertonie est une rigidité excessive des muscles. Elle peut toucher tous les muscles du corps, y compris le rachis et provoque notamment une posture penchée vers l’avant.  On observe une résistance involontaire à la mobilisation (par exemple la flexion-extension du poignet), résistance qui disparaît et réapparaît par à-coups successifs au cours du mouvement : c’est le phénomène dit de la roue dentée. Cette rigidité tend à fixer les membres dans la position qu’on leur impose. Enfin, les tremblements, survenant au repos, affectant surtout les mains et les bras. Ils peuvent être intermittents et ne sont pas systématiques, épargnant environ 30% des patients. Il disparaît pendant le sommeil et augmente lors des émotions ou d’efforts de concentration comme le calcul mental. Au niveau des mains, il évoque un mouvement d’émiettement de pain entre les doigts. Il peut toucher le visage, avec un tremblement des lèvres ou du menton.

Des symptômes non moteurs

La maladie de Parkinson se manifeste également par des symptômes non moteurs, résultant probablement des répercussions de la maladie sur des structures cérébrales non dopaminergiques. Il peut s’agir de problèmes de sommeil, d’une perte d’odorat (anosmie), de troubles cognitifs, de troubles de l’équilibre, de douleurs, de constipation, de mictions urgentes, de dépression… Il est possible que certains de ces symptômes apparaissent avant les symptômes moteurs et soient annonciateurs de ces derniers. C’est notamment le cas des troubles du comportement en sommeil paradoxal (mouvements brusques voire violents accompagnant les rêves) : des études suggèrent que les personnes touchées par ces troubles présentent un risque accru de développer la maladie de Parkinson. Un des signes recherchés fréquemment par le médecin est le réflexe naso-palpébral inépuisable : c’est la fermeture réflexe des yeux lorsque l’on percute (doucement) la racine du nez. Normalement, cette fermeture réflexe ne se produit plus après quelques percussions, alors qu’elle se reproduit quasi-indéfiniment lors de la maladie de Parkinson. (Attention : ce signe est évocateur de cette pathologie mais ne signifie absolument pas avec certitude que c’est le cas, il peut même se rencontrer chez des personnes en parfaite santé).

Les traitements

La prise en charge de la maladie de Parkinson consiste à compenser le déficit en dopamine par un apport exogène en précurseurs de la dopamine ou grâce à des molécules qui miment son effet au niveau des neurones. D’autres médicaments agissent en inhibant les enzymes qui dégradent la dopamine du cerveau. L’efficacité de ces traitements sur les symptômes moteurs est bonne, tout au long de la maladie. Néanmoins, ces médicaments n’empêchent pas la progression de la dégénérescence neuronale : pour préserver l’efficacité du traitement, les doses doivent donc être adaptées tout au long de l’évolution. Par ailleurs, ces traitements ne sont pas efficaces sur les symptômes non moteurs qui résultent souvent de perturbations autres que dopaminergiques. La recherche de nouveaux traitements ciblant les symptômes qui ne sont pas sensibles aux médicaments dopaminergiques est donc un défi pour les années futures. Généralement, après cinq à dix années de traitement, des complications contre lesquelles il est difficile de lutter surviennent. Les patients connaissent des « phases on-off » au cours desquelles l’efficacité du traitement dopaminergique varie selon les moments de la journée : des périodes de mobilité sont entrecoupées de phases d’akinésie (blocage des mouvements, avec des difficultés à la marche et des risques de chute). Ces patients doivent également faire face à des dyskinésies, c’est à dire à des mouvements anormaux et involontaires. Ces effets indésirables, en rapport avec l’administration intermittente de L-dopa et des pics de concentration dans le cerveau, peuvent être très invalidants.

Stimuler profondément le cerveau

A ce stade de la maladie, chez des patients concernés par des fluctuations motrices et des dyskinésies, la stimulation cérébrale profonde a déjà fait les preuves de son effet bénéfique. L’objectif ? Implanter des électrodes dans le noyau subthalamique, afin d’émettre des impulsions électriques grâce à un boitier implanté sous la peau. Cette approche thérapeutique concerne entre 400 et 500 personnes par an en France. Compte tenu de son caractère invasif, elle est réservée aux patients présentant un handicap important lié aux fluctuations motrices ou aux dyskinésies, et capables de supporter l’intervention (moins de 70 ans). L’administration d’apomorphine par une pompe sous-cutanée ou de L-dopa en continue par sonde gastrique sont des alternatives intéressantes permettant une stimulation continue par la dopamine. Elles peuvent notamment être proposées aux patients qui ne peuvent bénéficier de la stimulation cérébrale profonde. L’indication peut être posée chez le patient fluctuant, lorsque les phases « off » sont prolongées, que les effets « on-off » sont très fréquents (nécessitant par exemple plus de 5 injections d’apomorphine par jour) ou que les phases de dyskinésies sont prolongées. En dehors d’une détérioration cognitive sévère et de symptômes psychotiques, il n’y a pas de réelles contre-indications à la pompe à apomorphine, en particulier l’âge n’est pas une limitation, ce qui fait de cette technique une alternative de choix en cas de contre-indication à la stimulation cérébrale profonde. La pompe à apomorphine délivre en permanence en sous-cutané un débit de base auquel peut s’ajouter, en appuyant sur une touche prévue à cet effet, une quantité supplémentaire d’apomorphine (bolus) en cas de blocage, une injection d’apomorphine avec un stylo pouvant également être envisagée, notamment le matin avant la mise en route de la pompe. Habituellement la pompe est branchée le matin au lever et retirée le soir au coucher. Certains patients peuvent en bénéficier sur l’ensemble du nycthémère du fait par exemple d’une akinésie nocturne sévère. Il est alors nécessaire de réduire le débit pendant la nuit. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nodules sous-cutanés. Ils ne sont pas douloureux, mais empêchent une bonne diffusion de l’apomorphine.

Une sexualité souvent perturbée

Chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson, les troubles sexuels débutent généralement après l’apparition des troubles moteurs. Il peut s’agir d’une baisse du désir, d’une difficulté à atteindre l’orgasme et, pour l’homme, de troubles de l’érection ou de l’éjaculation. Ces problèmes sexuels peuvent être liés à l’âge ou à la maladie elle-même. En effet, la dopamine joue un rôle majeur dans la libido et la survenue de l’érection. Du coup, la chute de la production de dopamine dont sont victimes les parkinsoniens peut être associée à une détérioration de leur vie sexuelle. A contrario, le patient parkinsonien peut aussi souffrir d’hypersexualité, traduite par une augmentation du désir et de la fréquence des érections, voire même par du voyeurisme, de l’exhibitionnisme ou du frotteurisme. On recense également des cas de cleptomanie et de l’addiction aux jeux. Tous ces facteurs sont souvent des conséquences du traitement dopaminergique. Côté traitements, une psychothérapie, éventuellement associée à une prise de médicaments, s’avère généralement efficace. Il faut toutefois garder à l’esprit que de nombreux médicaments antidépresseurs de nouvelle génération provoquent eux-mêmes des troubles de l’érection…

Syndrome parkinsonien ou maladie de Parkinson?

Des symptômes semblables à la maladie de Parkinson peuvent apparaître chez certains sujets, sans toutefois que le diagnostic de Parkinson puisse être posé. En fait, la maladie de Parkinson représente 85 % des cas d’un ensemble de maladies dites de « syndrome parkinsonien ». Ce dernier se manifeste aussi par des troubles du mouvement mais la physiologie de la maladie diffère. Le syndrome parkinsonien est causé par un déséquilibre du système cholinergique (l’acétylcholine) plutôt que par un déficit en dopamine. Les causes du syndrome ? Les dommages causés au cerveau à la suite d’un traumatisme ou d’une tumeur, un AVC ou encore de la consommation de certains médicaments utilisés pour traiter les nausées, l’épilepsie, l’hypertension ou des troubles psychiatriques.