En France, pas moins de 365 000 nouveaux patients sont pris en charge pour un cancer, chaque année. Parmi eux, 175 000 seraient traités par radiothérapie. Cette dernière intervient donc dans près de 50% des parcours des patients. Augmentation de la précision balistique, nouveaux appareils et nouvelles techniques épargnant les tissus sains, optimisation des protocoles d’association avec chirurgie et chimiothérapie… Au fil des années, les innovations technologiques ont permis de diminuer les risques et effets secondaires de ces traitements lourds pour arriver aujourd’hui à la médecine ciblée, plus sûre et efficace. Explications avec René-Jean Bensadoun, Gérant et Responsable de Service du Centre de Haute Energie (CHE) à Nice. Par Coralie Bouisset.

En quoi un traitement par radiothérapie consiste-t-il ? 

Il s’agit de l’un des principaux traitements du cancer qui fait partie, comme la chirurgie, des traitements loco-régionaux qui s’adressent à la tumeur. Au début du XXème siècle, Marie Curie s’est rendue compte que les rayons X avaient les propriétés particulières de diminuer les tumeurs en tuant les cellules cancéreuses. La grande base de la radiothérapie est de dire qu’il y a un effet différentiel entre cellules saines et tumorales. Si les cellules saines étaient aussi sensibles que les cellules tumorales, il n’y aurait pas d’intérêt à utiliser les rayons ! L’idée est d’adapter des machines qui sont de plus en plus sélectives par rapport au tissu sain pour le protéger grâce à certains protocoles et de développer des techniques pour cibler de mieux en mieux les tumeurs avec l’imagerie et augmenter ainsi la précision des traitements. Les progrès gigantesques proviennent également de l’association des protocoles avec la chimiothérapie et des thérapies ciblées. En radiothérapie, ce sont les photons qui se transforment en électrons dans les tissus qui agissent sur l’ADN de notre cellule pour finalement amener à des lésions de l’ADN non réparables.

Comment épargne-t-on les tissus sains ? 

Il y a deux façons : la première est la balistique, physique. La seconde se retrouve du côté biologique en mettant en place des protocoles de fractionnement, d’étalement des doses qui préservent au mieux le tissu sain par rapport au tissu tumoral. Il faut détruire ces tumeurs ! Mais ce n’est pas un bazooka qui va les pulvériser, c’est un traitement fractionné, mis en place de façon progressive. Paradoxalement, ce sont les tumeurs les moins graves qui vont mettre le plus de temps à répondre, car elles se divisent moins. Mais attention, ce n’est pas pour cela qu’elle seront moins bien guéries, bien au contraire! Le but est que chaque cellule maligne ou atteinte qui se divise meurt alors que la cellule saine se répare (effet différentiel). Aujourd’hui, on peut traverser des organes sans les traiter… Cela n’a rien de magique. Les accélérateurs linéaires possèdent des lames qui bougent sur la tête de la machine et la nouveauté est qu’ils ne bougent pas avant le traitement mais pendant la séance avec une vitesse qui varie, des mouvements complexes, offrant une modulation de l’intensité du rayonnement. In fine, on fait ce qu’on veut ! On traverse un organe protégé, les lames vont être fermées à ce moment là, et la dose qui va manquer en aval est compensée par d’autres faisceaux multiples. Ces calculs prenaient des jours il y a dix ans, quelques heures il y a cinq ans et aujourd’hui quelques secondes pour avoir la proposition de dosimétrie idéale. Nous avons une sorte de cartographie qui permet de doser selon les organes, ce sont les traitements par modulation d’intensité. Les progrès en imagerie ont permis de contrôler tout cela, notamment pendant la séance. Les traitements de pointe actuels durent seulement 3 à 4 minutes, en une seule rotation de machine autour du patient, contre 30 minutes il y a 10 ans.  

Quel est le parcours de soins type d’un patient ? 

Toute la base d’une radiothérapie moderne est la chaîne de prescriptions et de traitements, la qualité vient de là. C’est un processus qui est très codifié, réglementé et contrôlé. La prescription est d’abord médicale: l’indication de radiothérapie est discutée en réunion de RCP (90% de nos patients). Lorsque l’indication est posée, le patient est vu en consultation et celle-ci nous amène à décider du protocole de radiothérapie qui sera mis en place. Organes traités, dosimétrie, timing… Tout cela est fait à partir du scanner de repérage sur lequel nous réalisons nos contourages pour la balistique avec les contraintes de doses. Puis, les physiciens s’occupent de cette dosimétrie. Lorsque les plans de traitements sont faits, nous discutons avec le physicien de ces derniers et les modifions afin d’être pleinement satisfaits. Une étape qui, selon la complexité, peut nous prendre 48h à 15 jours. Lorsque la dosimétrie est bonne et validée par le médecin, le patient vient pour la mise en place qui est une sorte de séance à blanc avec des contrôles d’images pour vérifier que tout se passe comme nous l’avons prévu. Elle est souvent précédée d’une autre séance où les physiciens réalisent des tests avec un fantôme anthropomorphique. Le patient démarre ensuite son traitement et vient tous les jours ou au moins quatre fois par semaine, tout dépend du protocole, sur une durée qui varie entre une à huit semaines (les traitements les plus courts ne sont pas forcément les plus légers). Pendant le traitement, le patient est vu au moins une fois par semaine par le médecin responsable pour faire un point sur le plan personnalisé de soin. Lorsque le malade a des effets secondaires, nous mettons des ordonnances en préventif et en curatif. En fin de traitement, nous faisons un récapitulatif aux médecins et revoyons le patient deux à trois mois après. 

La prise en charge a-t-elle finalement beaucoup évolué ? 

Avec les plans cancers successifs, nous avons eu une optimisation très importante de cette prise en charge globale qui a été marquée dans le marbre comme un fonctionnement impératif avec la consultation d’annonce. Chaque étape thérapeutique ainsi que la gestion des effets secondaires sont importants. Nous, nous annonçons la radiothérapie avec des mots, des documents, des ordonnances, des régimes, expliqués aux patients puis réexpliqués par nos manipulatrices, nos psychologues… Il y a une vraie prise en charge, un parcours du patient qui va inclure toutes ces consultations : nutritionniste, infirmière, kiné, socio-esthéticienne, assistante sociale, prestataires à domicile… Nous avons optimisé depuis quelques années les effets secondaires par la technicité et cette gestion de façon globale. 

La radiothérapie est-elle utilisée uniquement en cas de cancer ? 

Non, nous pouvons traiter d’autres pathologies. Il faut savoir que c’est le meilleur traitement anti-inflammatoire qui existe. Si nous n’avions pas de problèmes de places, nous pourrions prendre en charge toutes les arthroses évoluées de la femme âgée aux rayons. En Allemagne, c’est 15 à 20% de leur activité. Les rayons sont également un traitement miraculeux de l’épine calcanéenne du pied ! On pense également au traitement de certaines tumeurs bénignes non opérables.

Comment l’association avec d’autres protocoles comme la chirurgie et la chimiothérapie fonctionne-elle ? 

La radiothérapie peut s’utiliser en amont ou en aval de la chirurgie, en complément ou en remplacement de cette dernière. Le but est de traiter la maladie microscopique autour de la tumeur. Dans un cancer, on ne traite pas la “boule” mais ce qu’il y a autour aussi. Il est très important de connaître exactement le stade de la maladie pour adapter le traitement. Nous en parlons en équipe pluridisciplinaire. L’association thérapeutique est mon domaine de prédilection depuis près de trente ans… Notre objectif est de potentialiser les rayons par la chimiothérapie ciblée. Nous allons avoir des cibles prioritaires avec un but principalement loco-régional: ces médicaments en plus vont augmenter l’effet des rayons sur la zone qu’on traite et donc le taux de guérison. Dans ce cas là on va bien gérer les traitements combinés. L’hormonothérapie, les thérapies orales sont compliquées mais également complémentaires. Il faut avoir un suivi très étroit de l’observance du traitement. Ces thérapies orales nous ont amenés a beaucoup nous intéresser aux effets secondaires et à leur gestion.

Comment améliorez-vous la prise en charge des effets secondaires ?  

Nausées, vomissements, douleurs, anémies… sont très bien gérés depuis une quinzaine d’années avec des traitements préventifs. Nous avons de moins en moins de problèmes métaboliques. Il y a eu beaucoup de travaux sur les effets secondaires permettant aujourd’hui de proposer de nouveaux protocoles comme l’utilisation d’un laser ultra-précis pour traiter de façon correcte certaines zones : c’est une sorte d’antidote de la radiothérapie utilisé sur les autres parties saines pour éviter les effets secondaires aigus. Nous avons autant de progrès par la technicité que par la prise en charge globale car cette dernière va amener le patient à suivre son traitement de façon optimale, de meilleure qualité et ainsi, il ira jusqu’au bout. Il ne faut pas qu’un patient qui a des nausées ou des vomissements loupe une séance… Ce peut être catastrophique. Quand nous étions dans le palliatif et que nous n’avions pas d’espoir de survie, nous n’étions pas vraiment attachés à tout ça. Aujourd’hui, quand on sait qu’une semaine d’arrêt de traitement c’est tant de chance de moins de guérison… Ce sont des réalités, pas des mots. si nous faisons deux tiers de la dose, c’est comme si un chirurgien s’arrêtait au milieu de l’opération. Enfin, quand on parle de guérison, ce n’est pas du vent! Ca marche vraiment, de façon très fréquente, et très attendue : nous savonsd’emblée quelles sont les chances de guérison. 

Clairement, y-a-t-il des risques lors des traitements ?

Il y a des cancers radio-induits mais il ne faut pas se voiler la face. Chez l’enfant par exemple, le risque n’est pas du tout anodin. Prenons les cancers du cerveau : on recense un cas sur 10 000 enfants traités, ce qui est donc inférieur à 1%. Un jeune patient qui a guéri d’un cancer de l’enfance peut développer un autre cancer plus tard, s’il a été exposé à de fortes doses… Mais ce cancer sera lui aussi traité par des rayons, il n’y a pas d’autre solution et ça marche ! Ce n’est pas quelque chose d’exceptionnel. C’est l’effet qui fait le plus peur. Ensuite, il faut bien différencier les effets précoces et tardifs. L’effet précoce est réversible et ne laisse pas de séquelles. Nous pouvons le gérer et il ne doit pas conduire à une réduction de la dose ou un arrêt du traitement. L’effet tardif, lui, va être à tout prix évité car il n’est pas réversible. Il survient sur les cellules à renouvellement lent, au bout d’un an et plus et conduit à des séquelles très invalidantes (fibrose, atteinte neurologique, des vaisseaux, myélite…).  Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que nous sommes là pour guérir les gens. Il faut suivre le médecin, c’est ça le message : faire confiance. Pour le reste, c’est une affaire d’équipe. A elle de gérer la limitation des effets secondaires, l’optimisation des traitements pour que le patient ne se décourage pas.  Nous sommes dans le vrai soin de support pour mieux “supporter” le traitement… Ce n’est pas du palliatif ou de la fin de vie !  Aux Etats-Unis on parle de “supportive care” et de “palliative care”, la différence n’est pas encore claire dans les esprits en France. 

Quelques incidents ont marqué l’actualité ces dernières années, on pense notamment à ceux d’Epinal et de Toulouse, les pratiques sont-elles assez sécurisées aujourd’hui ?  

On a perdu des années d’avancée à cause de ce type d’incidents et de l’extrême prudence qui a suivi, c’est dommage… Mais compréhensible. Beaucoup ont exagéré la complexité de tout cela, même si effectivement, pour démarrer ces traitements, il faut être très carré. Les formations médicales en amont sont très importantes. Aujourd’hui, la sécurité c’est le grand truc en radiothérapie : nous avons des contrôles majeurs de l’ARS, de la sûreté nucléaire, encore plus dans le privé que dans le public. Ces contrôles sont à la fois techniques et humains. Actuellement, il est impossible qu’il se passe quelque chose de dangereux sous la machine. A l’époque d’Epinal et de Toulouse, il s’agissait d’un enchainement basé sur l’absence de contrôles, le non suivi des patients, la technique confiée à des gens non formés ce qui n’est plus possible aujourd’hui. On fait beaucoup d’excès dle en radiothérapie alors que les traitements médicamenteune sont pas surveillés et que leerreurs de doses sont parfois bien pires.

Un nouveau projet se prépare pour le Centre de Haute Energie, pouvez-vous nous en dire plus ?

Il s’agit, notamment, d’une extension de notre parc de machines. Et qui dit extension dit nouveaux critères d’installation! Nous ne pouvons donc pas conserver nos locaux actuels et allons déménager juste à côté de la clinique du Parc Impérial, dans ce qui deviendra l’Institut Niçois de Cancérologie et d’Imagerie. Nous aurons le triple de notre surface actuelle ainsi qu’une ergonomie de travail différente et un circuit du patient plus fluide. Les travaux et l’emménagement se feront en sept étapes successives et nous espérons pouvoir ouvrir début 2017 avant d’arriver au fonctionnement complet en 2018. C’est un beau projet qui, je l’espère, permettra de fédérer la cancérologie libérale !